お悩み改善ブレスレット ご依頼フォーム こちらはお悩み改善ブレスレットのご依頼を受け付けております。 フルオーダーメイドブレスレットをご希望の方はこちらのフォームよりご依頼下さい。 メール送信完了後、当サイトよりメールが届きます。 (携帯の場合、メールが受信できるよう、ドメインの受信許可設定をお願いいたします。) お名前 * フリガナ * メールアドレス * ※確認のため2度入力してください。 電話番号 住所 郵便番号 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地、建物名など 手首サイズ * 手首サイズとサイズご希望(ピッタリ目・ゆったり目)を記入ください。 生年月日 * お悩み * ブレスレットのご希望 あなたのお写真(全身) あなたのお写真(上半身) 確認 *